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Vertrauensniveau der Authentifizierung

IdentitaetsPruefer

Steuerfeld (persönliche Daten)

Steuerfeld (org. Daten)

Antrag erfolgt als:

Privatperson

Organisation

Organisationsbezogene Daten

Organisationsname*

Rechtsform

Registerort

Registernummer

Ihre persönlichen Daten

Anrede

Titel

Vorname*

Nachname*

Adresse*

PLZ*

Ort*

E-Mail

De-Mail

Telefon

Geburtsdatum

Geburtsname

Geburtsort

Beginn der gewünschten Hilfe:

Name der Wohneinrichtung:

Anschrift:

1. Persönliche Verhältnisse des/ der Leistungsberechtigten (Kind/Schüler/in)

1.1 Allgemeine Angaben

Name (ggf. Geburtsname) *

Vorname(n)*

Geburtsdatum

Geburtsort

Geschlecht

männlich

weiblich

divers

Familienstand

ledig

verheiratet

E-Mail*

Straße*

Hausnummer:*

PLZ:*

Wohnort:*

Telefon (freiwillig)

Staatsangehörigkeit / ausländerrechtl. Status (bitte Nachweis beifügen):

Bitte Nachweis der Staatsanhörigkeit bzw. des ausländerrechtlichen status beifügen:

1.2 Aufenthaltsverhältnisse des /der Leistungsberechtigten

Derzeitiger Aufenthaltsort

Aufenthaltsort während der letzten 2 Monate (nicht polizeiliche Meldung)

Einreise aus dem Ausland?

ja

nein

Bei Einreise aus dem Ausland Tag und Ort des Grenzübertrittes

Einrichtungswechsel

ja

nein

Wann und wo erfolgte erstmals der Eintritt in eine Einrichtung/ die Aufnahme in einer Pflegefamilie?

Wer war bisheriger Kostenträger?

Aufenthaltsort während der letzten 2 Monate vor Aufnahme in die (erste) Einrichtung?

2. Leibliche Eltern

Vater

Name (ggf. auch Geburtsname):

Vorname(n):

Geburtsdatum:

ggf. Sterbedatum:

Familienstand

Straße:

Hausnummer:

PLZ:

Ort:

Telefon:

Sorgeberechtigung
(ggf. Nachweis beifügen)

ja

nein

Eigenes Einkommen (wenn ja weitere Angaben bei Ziffer 5)

ja

nein

Mutter

Name (ggf. auch Geburtsname):

Vorname(n):

Geburtsdatum:

ggf. Sterbedatum:

Familienstand

Straße:

Hausnummer:

PLZ:

Ort:

Telefon:

Sorgeberechtigung
(ggf. Nachweis beifügen)

ja

nein

Eigenes Einkommen (Wenn ja weitere Angaben bei Ziffer 5)

ja

nein

Bitte Nachweis der Sorgeberechtigung beifügen:

3. ggf. Pflegeeltern

Vater

Name (ggf. auch Geburtsname):

Vorname(n):

Geburtsdatum:

Straße:

Hausnummer:

PLZ:

Ort:

Telefon:

Sorgeberechtigung/ Bevollmächtigung
(ggf. Nachweis beifügen)

ja

nein

Mutter

Name (ggf. auch Geburtsname):

Vorname(n):

Geburtsdatum:

Straße:

Hausnummer:

PLZ:

Ort:

Telefon:

Sorgeberechtigung/ Bevollmächtigung
(ggf. Nachweis beifügen)

ja

nein

Zuständiges Jugendamt

Telefon Ansprechpartner

Bitte Nachweis der Sorgeberechtigung/ Bevollmächtigung beifügen

6. Einkommensverhältnisse

6.1 Monatliche Einkünfte

Art des monatlichen Einkommens

Kind/ Schüler/ in
EUR

1) Arbeitnehmertätigkeit

2) Gewerbe, Handel, selbst. Tätigkeit

3) Land- und Forstwirtschaft

4) Kindergeld/ Kinderzuschlag

5) Krankengeld

6) Mutterschaftsgeld

7) Elterngeld

8) Betreuungsgeld

9) Arbeitslosengeld I
(Bundesagentur
für Arbeit)

10) Arbeitslosengeld II
(SGB II)

11) Übergangsgeld

12) Hilfe zum Lebensunterhalt/ Grundsicherung (SGB XII)

13) Wohngeld/ Lastenzuschuss

14) Renten (z.B. Erwerbsminderungsrente, Altersrente)

15) Pension/ Hinterbliebenenversorgung

16) Miet- und Pachteinnahmen

17) Kapitalertrag/ Zinsen

18) Leistungen der Pflegekasse

19) Unterhaltszahlungen

20) Unterhaltsvorschuss Jugendamt (UVG)

21) BaföG

22) Berufsausbildungshilfe

23) Ausbildungsgeld (SGB II)

24) Ausbildungsvergütung

25) Landesblindengeld

26) sonstige Einkünfte

Bitte Nachweis für sämtliche Einkünfte (z.B. Gehaltsabrechnungen, Bescheide) beifügen:

Art des monatlichen Einkommens

Vater
EUR

1) Arbeitnehmertätigkeit

2) Gewerbe, Handel, selbst. Tätigkeit

3) Land- und Forstwirtschaft

4) Kindergeld/ Kinderzuschlag

5) Krankengeld

6) Mutterschaftsgeld

7) Elterngeld

8) Betreuungsgeld

9) Arbeitslosengeld I
(Bundesagentur
für Arbeit)

10) Arbeitslosengeld II
(SGB II)

11) Übergangsgeld

12) Hilfe zum Lebensunterhalt/ Grundsicherung (SGB XII)

13) Wohngeld/ Lastenzuschuss

14) Renten (z.B. Erwerbsminderungsrente, Altersrente)

15) Pension/ Hinterbliebenenversorgung

16) Miet- und Pachteinnahmen

17) Kapitalertrag/ Zinsen

18) Leistungen der Pflegekasse

19) Unterhaltszahlungen

20) Unterhaltsvorschuss Jugendamt (UVG)

21) BaföG

22) Berufsausbildungshilfe

23) Ausbildungsgeld (SGB II)

24) Ausbildungsvergütung

25) Landesblindengeld

26) sonstige Einkünfte

Bitte Nachweis für sämtliche Einkünfte (z.B. Gehaltsabrechnungen, Bescheide) beifügen:

Art des monatlichen Einkommens

Mutter
EUR

1) Arbeitnehmertätigkeit

2) Gewerbe, Handel, selbst. Tätigkeit

3) Land- und Forstwirtschaft

4) Kindergeld/ Kinderzuschlag

5) Krankengeld

6) Mutterschaftsgeld

7) Elterngeld

8) Betreuungsgeld

9) Arbeitslosengeld I
(Bundesagentur
für Arbeit)

10) Arbeitslosengeld II
(SGB II)

11) Übergangsgeld

12) Hilfe zum Lebensunterhalt/ Grundsicherung (SGB XII)

13) Wohngeld/ Lastenzuschuss

14) Renten (z.B. Erwerbsminderungsrente, Altersrente)

15) Pension/ Hinterbliebenenversorgung

16) Miet- und Pachteinnahmen

17) Kapitalertrag/ Zinsen

18) Leistungen der Pflegekasse

19) Unterhaltszahlungen

20) Unterhaltsvorschuss Jugendamt (UVG)

21) BaföG

22) Berufsausbildungshilfe

23) Ausbildungsgeld (SGB II)

24) Ausbildungsvergütung

25) Landesblindengeld

26) sonstige Einkünfte

Bitte Nachweis für sämtliche Einkünfte (z.B. Gehaltsabrechnungen, Bescheide) beifügen:

Vater
Beitrag in Euro

Privathaftpflichtversicherung

Hausratversicherung

Unfallversicherung

Krankenversicherung

Sterbegeldversicherung

Altersvorsorgeverträge

Sonstiges

Nachweise über die aktuelle Höhe der monatlichen Beitragszahlung für die zutreffende Versicherung bitte beifügen!

Mutter
Beitrag in Euro

Privathaftpflichtversicherung

Hausratversicherung

Unfallversicherung

Krankenversicherung

Sterbegeldversicherung

Altersvorsorgeverträge

Sonstiges

Nachweise über die aktuelle Höhe der monatlichen Beitragszahlung für die zutreffende Versicherung bitte beifügen!

6.4 Notwendige Ausgaben zur Erzielung des Arbeitseinkommens der Eltern

Vater

Entfernungskilometer zur Arbeitsstelle
(einfache Wegstrecke) in km

Benutztes Verkehrsmittel

Fahrtkosten für öffentliche
Verkehrsmittel in Euro

sonstige Aufwendungen
in Euro

Beiträge zu Berufsverbänden
in Euro

Mutter

Entfernungskilometer zur Arbeitsstelle
(einfache Wegstrecke) in km

Benutztes Verkehrsmittel

Fahrtkosten für öffentliche
Verkehrsmittel in Euro

sonstige Aufwendungen
in Euro

Beiträge zu Berufsverbänden
in Euro

6.5 Besondere Belastungen (z.B. Unterhaltszahlungen, Unterstützungsleistungen für Angehörige)

Bitte Nachweis beifügen:

7. Kosten der Unterkunft des/ der Leistungsberechtigten und der in der Haushaltsgemeinschaft lebenden Personen

Mietwohnung

Untermieter

Wohnfläche in qm

Miete mtl. in Euro
(ohne Heizung oder Zuschläge für Garagen, Stellplätze, Möblierung, Untervermietung etc.

Nebenkosten mtl. in Euro
(z.B. Wasser, Abwasser, Müll, Gemeinschaftsstrom)

Heizungskosten mtl. in Euro

freies Wohnrecht

Wohngeld

wurde beantragt

am:

bei(m):

ist bewilligt

in Höhe von mtl.:

bis einschließlich:

Bitte Nachweise über Mietvertrag, Mietanpassungsschrieben und letzte Nebenkostenabrechnung beifügen:

Selbstbewohnte Immobilie

Heizkosten mtl. in Euro

Wasser-/ Abwassergebühren mtl. in Euro

Müllgebühren mtl. in Euro

Kaminkehrermtl. in Euro

Grundsteuer mtl. in Euro

Straßenreinigung mtl. in Euro

Brandversicherung
mtl. in Euro

Gebäudeversicherung
mtl. in Euro

Hausgeld mtl. in Euro

davon anteilige Rücklagen
in Euro

Tilgung mtl. in Euro

Zins in %

mtl. in Euro

Bitte fügen Sie für sämtliche anfallenden Kosten die entsprechenden Nachweise bei (u.a. Gebühren- und Beitragsbescheide, Beitragsabrechnungen der Versicherung, Wirtschaftsplan, Wohngeldabrechnung); bei Untervermietung auch die entsprechenden Mietverträge.

Gibt es noch weitere Ergänzungen?

Hier könen Sie ergänzende Nachweise hochladen:

Erklärung der/ des gesetzlichen oder bevollmächtigten Vertreters

Ich/Wir versichere(n), dass die Angaben in diesem Antrag voll der Wahrheit entsprechen und dass keine Angaben verschwiegen wurden. Es ist mir/uns bekannt, dass ich mich/wir uns durch wahrheitswidrige Angaben strafbar mache(n). Ich/Wir verpflichte(n) mich/uns, sämtliche Änderungen der persönlichen Verhältnisse dem Eingliederungshilfeträger unverzüglich mitzuteilen.
Ich bin damit einverstanden, dass der Eingliederungshilfeträger die über mein o.g. Kind bei Einrichtungen (Schule, heilpädagogische Tagesstätten, Heime etc.), Krankenhäusern bzw. Kliniken geführten Untersuchungsunterlagen (Krankenpapiere, Aufzeichnungen, Krankengeschichten, Untersuchungsbefunde, Röntgenbilder, Sonderpädagogische Gutachten etc.) anfordern darf. Des Weiteren willige ich ein, dass von Ärzten, die mein o.g. Kind behandeln oder behandelt haben, erforderliche Auskünfte eingeholt und Aufzeichnungen über Befunde und Behandlungsmaßnahmen beigezogen werden, auch soweit diese von anderen Ärzten oder Stellen erstellt sind.
Ich entbinde die beteiligten Ärzte und Einrichtungen von ihrer Schweigepflicht und stimme der Verwertung der Auskünfte und Unterlagen im Verwaltungsverfahren zu.
Ferner bin ich damit einverstanden, dass die ärztlichen Daten, die dem Sozialhilfeträger bekannt geworden sind, auch an andere Sozialleistungsträger für deren gesetzliche Aufgaben (§ 69 Abs. 1 Nr. 1 i.V.m. § 76 Abs. 2 SGB X) und ihre ärztlichen Dienste sowie einem vom Sozialhilfeträger beauftragten Gutachter übermittelt werden dürfen.

Bitte klicken Sie auch bei der Variante "Formular online ausfüllen" auf den Button "senden". Weitere Informationen erhalten Sie auf der nächsten Seite.

Antrag auf Gewährungen von Leistungen über Tag und Nacht nach dem Sozialgesetzbuch Neuntes Buch (SGB IX) für Kinder, Jugendliche und junge Volljährige bis zur Vollendung der Schulausbildung

1. Persönliche Verhältnisse des/ der Leistungsberechtigten (Kind/Schüler/in)

1.1 Allgemeine Angaben

1.2 Aufenthaltsverhältnisse des /der Leistungsberechtigten

1.3 Kranken- und Pflegeversicherung

Anschrift der Kranken-/Pflegekasse:

Wenn derzeit nicht krankenversichert, Angabe zur letzten Mitgliedschaft:

1.4 Angaben zur Behinderung (bitte Nachweis, z.B. Befundberichte von Fachärzten, Kliniken etc.)

1.5 Anderweitige Ansprüche

2. Leibliche Eltern

Vater

Mutter

3. ggf. Pflegeeltern

Vater

Mutter

4. Betreuung/ Bevollmächtigung/ Vormundschaft

5. Nur bei Minderjährigen notwendig

Person 1

Person 2

Person 3

Person 4

6. Einkommensverhältnisse

6.1 Monatliche Einkünfte

Art des monatlichen Einkommens

Kind/ Schüler/ in EUR

Art des monatlichen Einkommens

Vater EUR

Art des monatlichen Einkommens

Mutter EUR

6.2 Sonstige Angaben

6.3 Beiträge zu privaten Versicherungen

Kind/ Schüler/in Beitrag in Euro

Vater Beitrag in Euro

Mutter Beitrag in Euro

6.4 Notwendige Ausgaben zur Erzielung des Arbeitseinkommens der Eltern

Vater

Mutter

6.5 Besondere Belastungen (z.B. Unterhaltszahlungen, Unterstützungsleistungen für Angehörige)

7. Kosten der Unterkunft des/ der Leistungsberechtigten und der in der Haushaltsgemeinschaft lebenden Personen

Selbstbewohnte Immobilie

Erklärung der/ des gesetzlichen oder bevollmächtigten Vertreters

Kind/ Schüler/ in
EUR

Vater
EUR

Mutter
EUR

Kind/ Schüler/in
Beitrag in Euro

Vater
Beitrag in Euro

Mutter
Beitrag in Euro