Antrag auf Leistungen in Werkstätten und Förderstätten für behinderte Menschen

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Wenn Sie auf die Schaltfläche "Formular online ausfüllen" klicken, haben Sie die Möglichkeit, den Antrag online auszufüllen, ohne sich am Bürgerkonto anzumelden.

Sie können den ausgefüllten Antrag danach herunterladen und unterschrieben mit der Post verschicken.

Wenn Sie auf die Schaltfläche "Druckversion herunterladen" klicken, haben Sie die Möglichkeit, den Antrag sofort auszudrucken und diesen handschriftlich auszufüllen.

Vertrauensniveau der Authentifizierung

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Antrag erfolgt als:

Privatperson

Organisation

Organisationsbezogene Daten

Organisationsname*

Rechtsform

Registerort

Registernummer

Ihre persönlichen Daten

Anrede

Titel

Vorname*

Nachname*

Adresse*

PLZ*

Ort*

E-Mail

De-Mail

Telefon

Geburtsdatum

Geburtsname

Geburtsort

2. Sonstige Personen, mit denen die antragstellenden Person noch in Haushaltsgemeinschaft (auch Lebensgefährte/in) lebt:

Name (ggf. auch Geburtsname)

Vorname

Geburtsdatum

Familienstand/Verwandschaftsverhältnis zum Hilfesuchenden

Beruf/Staatsangehörigkeit

Arbeitgeber bzw. Rentenversicherungsträger oder Pensionsfestsetzungsbehörde

Krankenkasse

Höhe des Einkommens (mtl. netto)

3. Ansprüche auf Leistungen nach dem Bundesversorgungsgesetz (und Nebengesetzen) (ggf. Nachweise wie BVG-Rentenbescheid, Sterbeurkunde beifügen!)

Haben die antragstellende Person oder deren im folgenden genannten Angehörige Schädigungen erlitten - durch Kriegseinwirkung (Bundesversorgungsgesetz), - im militärischen Dienst der Bundeswehr (Soldatenversorgungsgesetz) oder - bei Ausübung des Zivildienstes (Zivildienstgesetz)?

nein

ja

Antragstellende Person, GdS:

Ehegatte, GdS:

Name Elternteil:

GdS:

Sind Angehörige der antragstellenden Person - durch Kriegsereignisse gefallen oder vermisst (Bundesversorgungsgesetz), - an Kriegsleiden verstorben (Bundesversorgungsgesetz), - im militärischen Dienst der Bundeswehr verstorben (Soldatenversorgungsgesetz), oder - bei der Ausübung des Zivildienstes verstorben (Zivildienstgesetz)?

nein

ja

Ehegatten (bei Wiederverheiratung auch früherer Ehegatte)

Name

Geburtsdatum

Kinder (ehelich, für ehel. Erklärte, adoptierte, nichtehel. Stief-/Pflegekinder, Enkel)

Name

Geburtsdatum

Elternteil

Name

Geburtsdatum

Upload Nachweise

5. Aufenthaltsverhältnisse der antragstellenden Person

Datum der Einrichtungsaufnahme:

derzeitiger Aufenthaltsort:

tatsächliche Aufenthaltsorte (polizeiliche Meldung nicht ausschlaggebend) während der letzten 6 Monate vor der Aufnahme in die Einrichtung

bei Übertritt aus dem Ausland, Datum und Ort des Grenzübertritts:

Gibt es noch weitere Ergänzungen?

Hier könen Sie ergänzende Nachweise hochladen:

Ich erkläre, dass die vorstehenden Angaben der Wahrheit entsprechen und ich nichts verschwiegen habe. Mir ist bekannt, dass ich wegen wissentlich falscher oder unvollständiger Angaben strafrechtlich verfolgt werden kann und zu Unrecht erhaltene Hilfe zurückzahlen muss. Mir ist bekannt, dass meine Ansprüche gegen Drittverpflichtete (z.B. auf Unterhalt) auf den Träger der Hilfe übergeleitet und Erstattungsansprüche gegen andere Leistungsträger (z.B. auf Wohngeld, Arbeitslosengeld, Krankengeld, Rente) geltend gemacht werden können. Ich bestätige ausdrücklich, davon unterrichtet worden zu sein, dass ich jede Änderung der Familien-, Einkommens- und Vermögensverhältnisse auch von Haushaltsangehörigen unverzüglich und unaufgefordert dem Träger der Hilfe mitzuteilen habe. Den Träger der Hilfe ermächtige ich hiermit, soweit für die Hilfegewährung erforderlich, Akten anderer Sozialleistungsträger, von denen ich in der Vergangenheit Leistungen erhalten habe, einzusehen. Hierzu verweisen wir auf die dem Antrag beigefügten Hinweise. Sind die Voraussetzungen für Kriegsopferfürsorge erfüllt, wird diese hiermit beantragt und die Zustimmung nach § 54 Abs. 2 KFürsV erteilt.*

Sonstige Angaben:

Geldleistungen können gezahlt werden auf:

IBAN

Bankinstitut

BIC

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