Wenn Sie auf die Schaltfläche "Bürgerkonto Login" klicken, haben Sie die Möglichkeit, sich über Ihr Bürgerkonto anzumelden bzw. sich dort zunächst zu registrieren. Das Formular wird mit den von Ihnen im Bürgerkonto hinterlegten Daten automatisch vorbefüllt.

Wenn Sie auf die Schaltfläche "Formular online ausfüllen" klicken, haben Sie die Möglichkeit, den Antrag online auszufüllen, ohne sich am Bürgerkonto anzumelden.

Sie können den ausgefüllten Antrag danach herunterladen und unterschrieben mit der Post verschicken. 

Wenn Sie auf die Schaltfläche "Druckversion herunterladen" klicken, öffnet sich ein neues Fenster. Hier haben Sie die Möglichkeit, den Antrag sofort auszudrucken und diesen handschriftlich auszufüllen. 

Organisationsbezogene Daten
Ihre persönlichen Daten

Freizeitmaßnahme in der ambulanten Eingliederungshilfe

Hilfe zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft (90 Abs. 1 und Abs. 5 SGB IX) für

Die oben genannte behinderte Antragstellerin bzw. der oben genannte behinderte Antragsteller nimmt in der Zeit 

an einer Freizeitmaßnahme

in

teil.

Anzahl der Teilnehmerinnen bzw. Teilnehmer an der Maßnahme:

Folgende Kosten fallen an:

Antrag (gekürzt)

auf Übernahme von Kosten für eine Freizeitmaßnahme in der ambulanten Eingliederungshilfe

1. Persönliche Verhältnisse der Hilfesuchenden bzw. des Hilfesuchenden

2. Wirtschaftliche Verhältnisse

Miete (oder Belastungen für Eigenheim oder Eigentumswohnung) ohne Heizkostenpauschale

Bitte über diese Angaben Belege beifügen

3. Familienverhältnisse

Angehörige im Haushalt

Bitte klicken Sie auch bei der Variante "Formular online ausfüllen" auf den Button "senden". Weitere Informationen erhalten Sie auf der nächsten Seite.