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Sie können den ausgefüllten Antrag danach herunterladen und unterschrieben mit der Post verschicken.

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Organisationsbezogene Daten
Ihre persönlichen Daten

Antrag auf Leistungen der Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung / Hilfe zum Lebensunterhalt (SGB XII)

Hinweis:

 

Ihre Verpflichtung zur Mitwirkung in diesem Verfahren ergibt sich aus § 60 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Erstes Buch (SGB I). Sofern Sie dieser Obliegenheit nicht nachkommen, kann die beantragte Sozialleistung ganz oder teilweise wegen fehlender Mitwirkung versagt werden.

 

Wissentlich falsche und unvollständige Angaben können strafrechtlich verfolgt werden, § 263 Strafgesetzbuch (StGB). Zu Unrecht erhaltene Hilfe muss zurückgezahlt werden.

Allgemeines:

Die Leistungen der Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung werden nach den Regelungen des Vierten Kapitels des Sozialgesetzbuches Zwölftes Buch (SGB XII) gewährt.

 

Leistungsberechtigt wegen Alters kann nur sein, wer die Altersgrenze erreicht hat. Die Geburtsjahrgänge bis 1946 haben die Altersgrenze mit Vollendung des 65. Lebensjahres erreicht. Die Geburtsjahrgänge 1947, 1948 usw. bis Geburtsjahrgang 1957 erreichen die Altersgrenze mit Vollendung eines Lebensalters von 65 Jahren und einem Monat bzw. zwei usw. bis elf Monaten (Beispiele: Geburtstag 9. August 1947 – Altersgrenze erreicht am 9. September 2012; Geburtstag am 31. Juli 1948 – Altersgrenze erreicht am 30. September 2013; Geburtstag am 30. August 1952 – Altersgrenze erreicht am 28. Februar 2018).

 

Leistungsberechtigt wegen einer dauerhaften, vollen Erwerbsminderung kann sein, wer das 18. Lebensjahr vollendet, aber noch nicht das 65. Lebensjahr sowie die vom Geburtsjahrgang abhängigen zusätzlichen Lebensmonate vollendet hat. Zudem muss es sich um eine dauerhafte, volle Erwerbsminderung – unabhängig von der jeweiligen Arbeitsmarktlage – handeln und es muss unwahrscheinlich sein, dass die volle Erwerbsminderung behoben werden kann. Die Feststellung, ob diese Voraussetzung vorliegt, trifft der zuständige Rentenversicherungsträger in einem Gutachten.

 

Leistungsberechtigt kann aber auch sein, wer:

 

• im Arbeitsbereich einer Werkstatt für behinderte Menschen oder bei einem anderen Leistungsanbieter (§ 60 SGB IX) beschäftigt ist oder

• das Eingangsverfahren oder den Berufsbildungsbereich in einer Werkstatt für behinderte Menschen oder bei einem anderen Leistungsanbieter (§ 60 SGB IX) durchläuft oder

• eine betriebliche Ausbildung absolviert, für die ein Budget für Ausbildung (§ 61a SGB IX) gezahlt wird oder

• ein Budget für Arbeit (§ 61 SGB IX) bezieht oder

• eine Tagesförderstätte oder eine Maßnahme der Teilhabe am arbeitsweltlichen Kontext (TaK) besucht.

 

Allerdings stehen Leistungen der Grundsicherung nur dann zu, wenn das Einkommen nicht ausreicht, um den Bedarf zu decken, und auch Vermögen nicht einzusetzen ist.

 

Leben Ehegatten, eingetragene Lebenspartner oder Partner einer eheähnlichen Gemeinschaft zusammen, so wird auch das Einkommen und Vermögen des bzw. der Anderen berücksichtigt.

 

Darüber hinaus kann die Unterhaltspflicht des getrennt lebenden oder geschiedenen Ehegatten oder Lebenspartners eine Rolle spielen. Die Unterhaltspflicht von Eltern und Kindern bleibt dagegen unberücksichtigt, es sei denn, dass im Einzelfall ein sehr hohes Einkommen vorhanden ist (jährlich 100.000 EUR oder mehr je Unterhaltsverpflichteten).

 

Keinen Anspruch auf Grundsicherung haben Personen, die ihre Bedürftigkeit in den letzten zehn Jahren vor der Antragstellung vorsätzlich oder grob fahrlässig herbeigeführt haben.

 

Der Antrag enthält viele leistungsrelevante Fragen, die für die Bearbeitung erforderlich sind. Durch sorgfältiges Ausfüllen vermeiden Sie Nachfragen und damit zeitliche Nachteile.

 

Leistungen bei vorübergehendem Auslandsaufenthalt

Leistungsberechtigte, die sich länger als vier Wochen ununterbrochen im Ausland aufhalten, erhalten nach Ablauf der vierten Woche bis zu ihrer nachgewiesenen Rückkehr ins Inland keine Leistungen (§ 41a SGB XII). Das heißt Grundsicherungsleistungen können bei vorübergehendem Auslandsaufenthalt längstens für vier Wochen geleistet werden. Für Zeiten über diese vier Wochen hinaus, entfällt der Anspruch auf Grundsicherungsleistung bis zur nachgewiesenen Rückkehr aus dem Ausland. Auslandsaufenthalte mit Dauer über vier Wochen hinaus sind daher rechtzeitig im Rahmen Ihrer Mitwirkungspflicht anzuzeigen.

1. Angaben zu persönlichen Verhältnissen

1. Person

Anschrift

Daten des Betreuers 

Anschrift

1. Angaben zu persönlichen Verhältnissen

2. Person

Anschrift

Daten des Betreuers 

Anschrift

2. Familienverhältnisse

Außer der nachfragenden Person und seinem Ehegatten/seiner Ehegattin, Partner/in der eheähnlichen Gemeinschaft oder Lebenspartner/in leben noch im gemeinsamen Haushalt: z. B. Kinder, Eltern, sonstige Verwandte, Bekannte

3. Unterhalt

1. Person

Welche Berufe werden von Ihren Eltern und (leiblichen oder adoptierten) Kindern ausgeübt?

Anschrift

2. Person (2. Antragsteller/in)

Welche Berufe werden von Ihren Eltern und (leiblichen oder adoptierten) Kindern ausgeübt?

Anschrift

4. Fragen zur Bedarfsfeststellung

4.1 Bedarfe für die Unterkunft

Anschrift Hauptmieter

Kosten der Unterkunft (monatlich)

In den oben genannten Beträgen der Kosten der Unterkunft sind enthalten:

4.2 Bedarfe für die Heizung

In den monatlichen Heizkosten sind enthalten:

4.3 Haus-/Wohnungseigentum

4.4 Monatliche Kosten der Unterkunft

4.5 Mehrbedarf

1. Person

2. Person

4.6 Kranken-/Pflegeversicherung

1. Person

2. Person

5. Einkommen (Bitte ggf. Einkommensnachweise der letzten zwölf Monate beifügen!)

5.1 Renteneinkommen

1. Person

2. Person

5.2 Andere Einkommensarten

1. Person

2. Person

6. Vom Einkommen eventuell absetzbare Beträge
(soweit nicht bereits unter Ziffer 5 berücksichtigt) 

1. Person

2. Person

7. Bargeld, Guthaben (z.B. Spar- und Girokonten) und sonstiges Vermögen im In- und Ausland 

1. Person

2. Person

8. Vermögensübertragungen

1. Person

2. Person

9. Ermittlung eines eventuell kostenerstattungspflichtigen Trägers

1. Person

2. Person

10. Eventuell zu gewährende Geldleistungen bitte ich wie folgt zu zahlen:

Bankverbindung

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