Antrag auf Gewährung von Hilfe

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Ihre persönlichen Daten

Anrede

Titel

Vorname*

Nachname*

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Ort*

E-Mail

De-Mail

Telefon

Geburtsdatum

Geburtsname

Geburtsort

Gewünschte Hilfe:

Einrichtung / Leistungserbringer:

Ab wann:

Begründung:

1. Persönliche Verhältnisse der nachfragenden Person

Name (ggf. auch Geburtsname)*

Vorname*

Geburtsdatum*

Geburtsort

Staatsangehörigkeit / ausländerrechtlicher Status*

Aufenthaltstitel

In Deutschland lebend seit Geburt

Ja

Nein

Jahr des Zuzugs

Anschrift

Straße*

Hausnummer*

PLZ*

Ort*

E-Mail*

Telefon

Beruf

Arbeitgeber

zuletzt krankenversichert bei (Mitgliedsnummer)

von

bis

zuletzt rentenversichert bei (Mitgliedsnummer)

von

bis

Persönliche Verhältnisse des Ehegatten: (auch wenn verstorben, geschieden oder getrennt lebend) bzw. des Lebenspartners und bei minderjährigen nachfr. Personen der Eltern

Name (ggf. auch Geburtsname)

Vorname

Geburtsdatum

Geburtsort

Staatsangehörigkeit/ ausländerrechtl. Status

Aufenthaltsstatus

In Deutschland lebend seit Geburt

Ja

Nein

Jahr des Zuzugs

Anschrift

Straße

Hausnummer

Ort

PLZ

Telefon

Beruf

Arbeitgeber

zuletzt krankenversichert bei (Mitgliedsnummer)

von

bis

zuletzt rentenversichert bei (Mitgliedsnummer)

von

bis

2. Sonstige Personen, mit denen die nachfragende Person noch in Haushaltsgemeinschaft (auch Lebensgefährte/in) lebt:

Name (ggf. auch Geburtsname)

Vorname

Geburtsdatum

Familienstand/Verwandtschaftsverhältnis zur nachfragenden Person

Beruf/Staatsangehörigkeit

Krankenkasse

Arbeitgeber bzw. Rentenversicherungsträger oder Pensionsfestsetzungsbehörde

Höhe des mtl. Nettoeinkommens

3. Sonstige Angehörige der nachfragenden Person außerhalb der Haushaltsgemeinschaft:

(ehelich/nichtehelich/ehelich erklärt/angenommene Kinder und Eltern)

Name (ggf. auch Geburtsname)

Vorname

Geburtsdatum

Anschrift

Straße

Hausnummer

Ort

PLZ

Familienstand/Verwandtschaftsverhältnis zur nachfragenden Person

Beruf/Staatsangehörigkeit

Arbeitgeber bzw. Rentenversicherungsträger oder Pensionsfestsetzungsbehörde

Krankenkasse

4. Ansprüche auf Leistungen nach dem Bundesversorgungsgesetz (und Nebengesetzen)

a) Haben die nachfragende Person oder deren im folgenden genannten Angehörige Schädigungen erlitten - durch Kriegseinwirkung (Bundesversorgungsgesetz) - im militärischen Dienst der Bundeswehr (Soldatenversorgungsgesetz) oder -bei Ausübung des Zivildienstes (Zivildienstgesetz)?

Nein

Ja

Nachfragende Person

G.d.S.v.H.

Ehegatte

G.d.S.v.H.

Elternteil

G.d.S.v.H.

Nachweise hochladen (BVG-Rentenbescheid, Sterbeurkunde)

b) Sind Angehörige der nachfragenden Person - durch Kriegsereignisse gefallen oder vermisst (Bundesversorgungsgesetz) - an Kriegsleiden verstorben (Bundesversorgungsgesetz), - im militärischen Dienst der Bundeswehr verstorben (Soldatenversorgungsgesetz), oder - bei der Ausübung des Zivildienstes verstorben (Zivildienstgesetz)?

Nein

Ja

Ehegatten (bei Wiederverheiratung auch früherer Ehegatte)

Geburtsdatum

Kinder (ehelich, für ehel. erklärte, adoptierte, nichtehel. StiefPflegekinder, Enkel)

Geburtsdatum

Elternteil

Geburtsdatum

6. Aufenthaltsverhältnisse der nachfragenden Person

a) Datum der Einrichtungsaufnahme

b) derzeitiger Aufenthaltsort*

c) tatsächliche Aufenthaltsorte (polizeiliche Meldung nicht ausschlaggebend) während der letzten 6 Monate vor Leistungsbeginn / Antragstellung und einschließlich Krankenhausaufenthalte*

d) bei Übertritt aus dem Ausland:

Datum

Ort des Grenzübertritts

Gibt es noch weitere Ergänzungen?

Hier könen Sie ergänzende Nachweise hochladen:

Wirtschaftliche Verhältnisse der nachfragenden Person, deren Ehegatte bzw. Lebenspartner; sowie bei ledigen minderjährigen nachfragenden Personen der Eltern.

1. Einkommensarten

Schlüsselzahlen für Einkommen

1) Tätigkeit

0110 Eink./Selbständiger

0111 Eink./Landw.-Forstw.

0120 Eink./unselbst.Tät.

0121 Lehrl. Vergütung

0122 Urlaubsgeld 1/12

0123 Urlaubsgeld Einzelf.

0125 Weihnachtsgeld 1/12

0126 Weihnachtsgeld –indiv.

9128 Erst.LSt.-KiSt. 1/12

0129 Erst.LSt.-KiSt. indiv.

0130 Krankengeld

0140 Schlechtwettergeld

0150 ALG

0160 ALG II

0170 Übergangsgeld

0180 Konkursausfallgeld

0190 Kurzarbeitergeld

0191 Eingl. Geld

0196 Mutterschaftsgeld

2) Gesetzliche Rentenversicherung

0210 Rente wg. teilweiser Erwerbsminderung

0220 Rente wg. voller Erwerbsminderung 0230 Altersrente

0240 Ww.Rente

0241 Waisenrente

0250 Unfallrente

0255 Knappsch. Rente

0260 Österr. Rente

0270 ausländ. Rente

3) Versorgung (BVG, HHG, SVG, OEG)

0310 BVG-Grundrente 30%

0311 BVG-Grundrente 40%

0312 BVG-Grundrente 50%

0318 BVG-Ausgl.Rente

0319 BVG-Ausgl. Rente

0319 BVG Berufssch.Ausgl

0320 BVG-Pflegezulage mA.

0321 BVG-Führhundzulage

0322 BVG-Kleiderverschl.

0323 BVG-Schwerstbeh. Zul.

0330 BVG-Elternteilrente

0331 BVG-Elternr. f. Paare

0332 BVG-Schadensausgl.

0333 BVG-Ws- Ausgl.Rente

0340 sonst. BVG-Rente

4) Lastenausgleich

0410 UH-LAG

0420 Entsch. Rente-LAG

5) Öffentlicher Dienst

0510 Pension

0520 Witwengeld (öD)

0530 Waisengeld (öD)

6) rentenähnliche Leistungen

0610 betriebl. Zuwendungen

0620 Betriebszusatzrente

0630 Leibrente, Leibgeding

0640 Altersgeld für Landwirte

0650 Entsch. Rente-BEG

0651 Entsch. Rente-OEG

0660 Unterhalt- Geldleist.

0661 Unterhalt- Sachleist.

0870 Hilfswerk f. beh. Kinder

7) sonst. Leistungen

0710 Kindergeld

0711 KGZ

0712 Kinderzuschuss Rent.

0720 UVG-Leistungen

0730 USG-Leistungen

0740 BaföG-Leistungen

0750 Blindengeld

8) Einkommen aus Vermögen

0810 Zinseinnahmen

0811 Vermögensertrag

0820 Mieteinnahmen

0821 Pachteinnahmen

9) sonst. Einkommen

0910 bes. Mietzuschuss

0911 Wohngeld- nicht pauschal.

0912 Lastenzuschuss-WoGG

0950 sonst. Einnahmen

Monatliches Nettoeinkommen:

a) der nachfragenden Person

Einkommensschlüssel

Einkommen

Nachweis hochladen

b) des Ehegatten (auch wenn geschieden oder getrennt lebend) Bei minderjährigen nachfragenden Personen (hier Angaben über die Eltern)

Einkommensschlüssel Ehegatte

Einkommen Ehegatte

Einkommensschlüssel Mutter

Einkommen Mutter

Einkommensschlüssel Vater

Einkommen Vater

Nachweis hochladen

Sollte kein Einkommen oder sonstige Einkünfte erzielt worden sein, bitten wir um Bekanntgabe, wovon der Lebensunterhalt bestritten wurde!

2. Laufende Ausgaben

- der nachfragenden Person

a) Versicherungen (z.B. Haftpflicht-, Lebensversich., Sterbegeldvers. freiwillige Krankenversicherung)

Art der Versicherung

Betrag

b) Mit der Erzielung des Einkommens verb. Ausgaben (z.B. km zum Arbeitsplatz)

Nachweis hochladen

- des Ehegatten/Vaters

- der Mutter

a) Versicherungen (z.B. Haftpflicht-, Lebensversich., Sterbegeldvers. freiwillige Krankenversicherung)

b) Mit der Erzielung des Einkommens verb. Ausgaben (z.B. KM zum Arbeitsplatz)

Nachweis hochladen

3. Besondere Belastungen

(z.B. Schulden, Krankheit, Unterstützung von Angehörigen)

Nachweis hochladen

4. Vermögensverhältnisse

- der nachfragenden Person

a) bewegliches Vermögen

Spar- u. Bankguthaben, bei bei bei Sparverträge, Sparbriefe, Girokonto, Bausparvertrag

bei

Betrag

sonstiges Vermögen bei bei bei (z.B. Wertpapiere, Bargeld KfZ)

bei

Betrag

Bestehen Lebens- und/oder Sterbegeldversicherungen (auch beitragsfreie)?

Art

Betrag

Nachweise hochladen

Spar- u. Bankguthaben, bei bei bei Sparverträge, Sparbriefe, Girokonto, Bausparvertrag

- des Ehegatten/Vaters

bei

Betrag

- der Mutter

bei

Betrag

sonstiges Vermögen bei bei bei (z.B. Wertpapiere, Bargeld KfZ)

bei

Betrag

bei

Betrag

Bestehen Lebens- und/oder Sterbegeldversicherungen (auch beitragsfreie)?

Art

Betrag

Art

Betrag

Nachweise hochladen

b) unbewegliches Vermögen (Haus- und Grundvermögen)

ja

nein

Wohnhaus, Eigentumswohnung, gewerbllich genutztes Grundstück

Wohnhaus

Eigentumswohnungen

gewerblich genutztes Grundstück

Eigentümer

Anteilv.H.

Einheitswert

Gesch. Verkehrswert

Baujahr

Grundstücksfläche

Flur-Nr.

Gemarkung

derzeitige Nutzung

Nachweis beilegen

sonstiger Grundbesitz

insg.ha

davon Baulandqm

Bauerwartungslandqm

Eigentümer

Anteilv.H.

Einheitswert

Gesch. Verkehrswert

Baujahr

Grundstücksfläche

Flur-Nr.

derzeitige Nutzung

Nachweis beilegen

Ansprüche auf Grundvermögen im Gebiet der ehemaligen DDR

Art

Nachweis beilegen

5. Wohnverhältnisse der nachfragenden Person u. d. in Hausgemeinschaft lebenden Personen

a)

Mietwohung

Untermieter

Mietfrei

Miete mtl. (ohne Nebenkosten)

Nebenkosten monatlich

Heizkosten monatlich

Wird die Wohnung zentral mit Warmwasser versorgt?

ja

nein

Nachweise

b)

Eigentumswohnung

eigenes Haus

freies Wohnrecht

monatlich anfallende Kosten z.B. Schuldzinsen, Schuldtilgung

Grundsteuer, Gebühren

Nachweise

c)

Wohngeld wurde beantragt

am

bei

oder Wohngeld bewilligt mit

monatlich

bis einschließlich

6. Vermögensabgabe

Wurden in den letzten 10 Jahren vor Eintritt der Bedürftigkeit Vermögenswerte (z.B. Haus oder Grundbesitz, Barvermögen, Wertpapiere usw.) veräußert, übergeben oder verschenkt?

Ja

Nein

Art

Höhe

Zeitpunkt

Empfänger

Straße*

Hausnummer*

Ort*

PLZ*

Grund, Anlass

Verträge, notarielle Urkunden, sonstige Nachweise hochladen

7. Bestehen Ansprüche o. Rechte gegen Dritte (z.B. Wohnrecht, Anspruch auf Wart und Pflege, Darlehensrückzahlungsansprüche, Ansprüche aus Erbschaft)?

Ja

Nein

Art

Höhe

Verpflichteter

Anschrift

Straße*

Hausnummer*

Ort*

PLZ*

Verträge, notarielle Urkunden, sonstige Nachweise hochladen

8. Bestehen Kranken(haus)tagegeldversicherungen oder Pflegetagegeldversicherungen?

Ja

Nein

Art

Höhe

Nachweise hochladen

Gibt es noch weitere Ergänzungen?

Hier könen Sie ergänzende Nachweise hochladen:

Ich erkläre, dass die vorstehenden Angaben der Wahrheit entsprechen und ich nichts verschwiegen habe. Mir ist bekannt, dass ich wegen wissentlich falscher oder unvollständiger Angaben strafrechtlich verfolgt werden kann und zu Unrecht erhaltene Hilfe zurückzahlen muss. Mir ist bekannt, dass meine Ansprüche gegen Drittverpflichtete (z.B. auf Unterhalt) auf den Träger der Hilfe übergeleitet und Erstattungsansprüche gegen andere Leistungsträger (z.B. auf Wohngeld, Arbeitslosengeld, Krankengeld, Rente) geltend gemacht werden können. Ich bestätige ausdrücklich, davon unterrichtet worden zu sein, dass ich jede Änderung der Familien-, Einkommens- und Vermögensverhältnisse auch von Haushaltsangehörigen unverzüglich und unaufgefordert dem Träger der Hilfe mitzuteilen habe. Den Träger der Hilfe ermächtige ich hiermit, soweit für die Hilfegewährung erforderlich, Akten anderer Sozialleistungsträger, von denen ich in der Vergangenheit Leistungen erhalten habe, einzusehen. Hierzu verweisen wir auf die dem Antrag beigefügten Hinweise. Sind die Voraussetzungen für Kriegsopferfürsorge erfüllt, wird diese hiermit beantragt und die Zustimmung nach § 54 Abs. 2 KFürsV erteilt.

Sonstige Angaben

Geldleistungen können gezahlt werden auf

IBAN

Bankinstitut

BIC

Kontoinhaber

Außerdem ermächtige ich den Bezirk Mittelfranken zur Prüfung eines eventuellen Rentenanspruchs beim zuständigen Rentenversicherungsträger einen Versicherungsverlauf anzufordern; sowie einen evtl. Wohngeldantrag zu stellen.

Bitte klicken Sie auch bei der Variante "Formular online ausfüllen" auf den Button "senden". Weitere Informationen erhalten Sie auf der nächsten Seite.