Wenn Sie auf die Schaltfläche "Bürgerkonto Login" klicken, haben Sie die Möglichkeit, sich über Ihr Bürgerkonto anzumelden bzw. sich dort zunächst zu registrieren. Das Formular wird mit den von Ihnen im Bürgerkonto hinterlegten Daten automatisch vorbefüllt.

Wenn Sie auf die Schaltfläche "Formular online ausfüllen" klicken, haben Sie die Möglichkeit, den Antrag online auszufüllen, ohne sich am Bürgerkonto anzumelden.

Sie können den ausgefüllten Antrag danach herunterladen und unterschrieben mit der Post verschicken.

Wenn Sie auf die Schaltfläche "Druckversion herunterladen" klicken, haben Sie die Möglichkeit, den Antrag sofort auszudrucken und diesen handschriftlich auszufüllen.

Organisationsbezogene Daten
Ihre persönlichen Daten

Antrag auf Gewährung von Eingliederungshilfe

Persönliche Verhältnisse des Vaters

Persönliche Verhältnisse der Mutter

Persönliche Verhältnisse des zu fördernden Kindes

Angaben zur Krankenversicherung

Wenn das Kind keine deutsche Staatsangehörigkeit besitzt, ist die Beantwortung folgender Fragen für die Prüfung des Anspruchs auf Leistungen der Eingliederungshilfe zwingend erforderlich:

Wenn das Kind kein EU-Bürger ist, legen Sie bitte folgende Unterlagen vor, soweit vorhanden:

Pflegeeltern

Anschrift

JaNein
eines Unfalls
eines Impfschadens
schuldhaften Verhaltens Dritter
eines Fehlers des Arztes / der Hebamme (Geburts-/Medizinschaden)

Hinweis: Für die häusliche Einsparung für die Verpflegung (Mittagessen) wird in diesem Fall ein reduzierter Kostenbeitrag in Höhe von monatlich 12,75 €, anstatt in Höhe von 33,00 € von den Eltern gefordert.

Einverständniserklärung

 

Es besteht Einverständnis, dass die Untersuchungsergebnisse der Überprüfung der Sonderschulbedürftigkeit bzw. der Notwendigkeit der Aufnahme der Tagesstätte für behinderte Menschen oder in eine integrative Kindertageseinrichtung, sowie der Bescheid des Staatl. Schulamtes dem zuständigen Träger der Eingliederungshilfe zugeleitet wird. Es besteht Einverständnis, dass die Heilpädagogische Tagesstätte bzw. die Kindertageseinrichtung dort vorliegende ärztliche Unterlagen dem zuständigen Träger der Eingliederungshilfe zuleitet. Es besteht Einverständnis, dass die Heilpädagogische Tagesstätte bzw. die Kindertageseinrichtung dem zuständigen Träger der Eingliederungshilfe auf Anforderung Entwicklungsberichte zuleitet. Vorstehende Angaben habe/n ich/wir nach bestem Wissen und Gewissen gemacht. Mir/Uns ist bekannt, dass ich/wir wegen wissentlich falscher Angaben strafrechtlich verfolgt werden kann/können und zu Unrecht erlangte Hilfe erstatten müssen. Die Datenerhebung im Zusammenhang mit dem Antrag erfolgt nach § 67 a Abs. 2 Satz 1 Sozialgesetzbuch-Zehntes Buch (SGB X). Die weitere Datenverarbeitung erfolgt nach § 67 b Abs. 1 SGB X.

Bitte klicken Sie auch bei der Variante "Formular online ausfüllen" auf den Button "senden". Weitere Informationen erhalten Sie auf der nächsten Seite. 

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