Wenn Sie auf die Schaltfläche "Bürgerkonto Login" klicken, haben Sie die Möglichkeit, sich über Ihr Bürgerkonto anzumelden bzw. sich dort zunächst zu registrieren. Das Formular wird mit den von Ihnen im Bürgerkonto hinterlegten Daten automatisch vorbefüllt.

Wenn Sie auf die Schaltfläche "Formular online ausfüllen" klicken, haben Sie die Möglichkeit, den Antrag online auszufüllen, ohne sich am Bürgerkonto anzumelden.

Sie können den ausgefüllten Antrag danach herunterladen und unterschrieben mit der Post verschicken.

Wenn Sie auf die Schaltfläche "Druckversion herunterladen" klicken, haben Sie die Möglichkeit, den Antrag sofort auszudrucken und ihn händlisch auszufüllen. 

Organisationsbezogene Daten
Ihre persönlichen Daten

Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe nach §§ 67, 68 SGB XII

I. Angaben zur Person:

Zuletzt polizeilich gemeldet in:

Daten des Betreuers

II. Einkommen

III. Vermögen

IV. Zahlungsverpflichtungen

V. Krankenversicherung

VI. Familienverhältnisse:

Kind(er):

Eltern:

VII. Berufliche Situation

Ausgeübte Tätigkeiten:

VIII. Aufenthaltsverhältnisse vor der Aufnahme:

(Bitte möglichst exakt und weit zurückgehend angeben!)

Eine Inanspruchnahme der Eltern auf Unterhalt würde den Erfolg der Hilfe gefährden

Innerhalb von 6 Wochen nach Aufnahmedatum erfolgt die Zusendung des Hilfeplans.

Bitte klicken Sie auch bei der Variante "Formular online ausfüllen" auf den Button "senden". Weitere Informationen erhalten Sie auf der nächsten Seite.