Wenn Sie auf die Schaltfläche "Bürgerkonto Login" klicken, haben Sie die Möglichkeit, sich über Ihr Bürgerkonto anzumelden bzw. sich dort zunächst zu registrieren. Das Formular wird mit den von Ihnen im Bürgerkonto hinterlegten Daten automatisch vorbefüllt.

Wenn Sie auf die Schaltfläche "Formular online ausfüllen" klicken, haben Sie die Möglichkeit, den Antrag online auszufüllen, ohne sich am Bürgerkonto anzumelden.

Sie können den ausgefüllten Antrag danach herunterladen und unterschrieben mit der Post verschicken.

Wenn Sie auf die Schaltfläche "Druckversion herunterladen" klicken, haben Sie die Möglichkeit, den Antrag sofort auszudrucken und ihn händlisch auszufüllen. Die Druckversion besteht aus 15 Seiten.

Organisationsbezogene Daten
Ihre persönlichen Daten

Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe nach §§ 67, 68 SGB XII

Hinweis gem. Art. 13 EU-Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) siehe Anhang.

I. Angaben zur Person:

Zuletzt polizeilich gemeldet in:

Daten des Betreuers

II. Einkommen

III. Vermögen

IV. Zahlungsverpflichtungen

V. Krankenversicherung

VI. Familienverhältnisse:

Kind(er):

Eltern:

VII. Berufliche Situation

Ausgeübte Tätigkeiten:

VIII. Aufenthaltsverhältnisse vor der Aufnahme:

(Bitte möglichst exakt und weit zurückgehend angeben!)

Eine Inanspruchnahme der Eltern auf Unterhalt würde den Erfolg der Hilfe gefährden

Innerhalb von 6 Wochen nach Aufnahmedatum erfolgt die Zusendung des Hilfeplans.

Bitte klicken Sie auch bei der Variante "Formular online ausfüllen" auf den Button "senden". Weitere Informationen erhalten Sie auf der nächsten Seite. 

Informationspflichten gemäß Art. 13, 14 EU-Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO)

Verantwortlicher

Bezirk Mittelfranken
Danziger Str. 5 , 91522 Ansbach
Telefon: 0981/4664-0, Email: sozialreferat@bezirk-mittelfranken.de

Datenschutzbeauftragte

Datenschutzbeauftragte
Danziger Str. 5, 91522 Ansbach
Telefon: 0981-4664 0, Email: datenschutz@bezirk-mittelfranken.de

Verarbeitungstätigkeit, Zweck und Rechtsgrundlage

Der Bezirk Mittelfranken verarbeitet Ihre Daten zum Zwecke der gesetzlichen Aufgabenerledigung nach dem Sozialgesetzbuch oder dessen besonderen Teilen (§ 68 SGB I).
Die Datenverarbeitung stützt sich insbesondere auf Art. 6 Abs. 1 Buchst. c DSGVO i.V.m.
§§ 67 ff. SGB X sowie auf spezialgesetzliche Regelungen wie das SGB IX und XII.
Darüber hinaus ist gemäß Art. 6 Abs. 1 Buchst. a DSGVO eine Datenverarbeitung auch zulässig, wenn die betroffene Person ihre Einwilligung erteilt hat.
Die Verwendung personenbezogener Daten zu anderen Zwecken als dem Erhebungszweck ist durch den Bezirk Mittelfranken zulässig, sofern die Daten für die Erfüllung anderer Aufgaben nach den Sozialgesetzbüchern erforderlich sind (§ 67c Abs. 2 SGB X).
Auch Sozialdaten Verstorbener können nach § 35 Abs. 5 SGB I verarbeitet werden.

Datenkategorien

Insbesondere folgende Datenkategorien werden durch den Bezirk Mittelfranken verarbeitet:

  • Name, Vorname, Geburtsdatum und Geburtsort, Anschrift
  • Familienstand und Staatsangehörigkeit
  • Renten-/Sozialversicherungsnummer sowie Bankverbindung
  • Einkommens- und Vermögensnachweise
  • Daten der Bedarfe der Unterkunft und Heizung
  • Ggfls. Stellungnahmen des amtsärztlichen Dienstes des Gesundheitsamtes, Arztberichte, Gutachten oder Befundberichte von Fachärzten/Kliniken, oder Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK)

Erhebung von Daten

Sofern Sie nicht oder nicht vollständig an der Aufklärung des Sachverhalts mitwirken, kann der Bezirk Mittelfranken u. a. auch Auskünfte einholen bzw. Daten erheben

  • bei anderen Stellen im Zusammenhang zwischen diesen und den Leistungsberechtigten bestehenden Rechtsverhältnissen (z.B. Vermieter/Mietverhältnis, Arbeitseinkommen, Banken und Kreditinstitute) und bei anderen Personen im Hinblick auf möglicherweise gegen diese Personen bestehende Rechtsansprüche bzw. deren Voraussetzungen (z.B. Unterhaltspflichtige) nach § 117 SGB XII
  • bei anderen Sozialleistungsträgern (z.B. Jobcenter, Krankenversicherung, Deutsche Rentenversicherung, Pflegeversicherung) nach §§ 3, 69 Abs. 1 Nr. 1 SGB X, inwieweit z.B. andere Sozialleistungen beantragt, bewilligt oder eingestellt wurden oder inwieweit Aussicht auf Bewilligung dieser Leistungen besteht,
  • im Rahmen von Amtshilfeersuchen bei Amtsgerichten u.a. zur Feststellung von Eigentumsverhältnissen (z.B. Grundbuchauszüge) oder bei den Gutachterausschüssen zur Verkehrswertermittlung von Grundbesitz,
  • bei anderen Sozialleistungsträgern und Stellen zur Durchführung von Erstattungsansprüchen oder der Bekämpfung von Leistungsmissbrauch und
  • beim Finanzamt zu Einkommens- und Vermögensverhältnissen nach § 21 Abs. 4 SGB X und zur Einkommensteuererklärung oder zum bereits ergangenen Einkommensteuerbescheid nach § 31a Abs. 1 Nr. 1 Buchstabe b Doppelbuchstabe bb bzw. Nr. 2 AO.

Ihre Angaben im Sozialhilfeantrag sind mit entsprechenden Nachweisen zu belegen. Werden Kontoauszüge vorgelegt, dürfen bei Ausgaben (nicht jedoch bei Einnahmen) Verwendungszweck und Empfänger einer Überweisung (nicht aber deren Höhe) geschwärzt werden, wenn es sich um besondere Kategorien personenbezogener Daten (Art. 9 Abs. 1 DSGVO) handelt. Dies sind Angaben über die rassische und ethnische Herkunft, politische Meinungen, religiöse oder weltanschauliche Überzeugungen, Gewerkschaftszugehörigkeit, ferner genetische Daten, biometrische Daten zur eindeutigen Identifizierung einer natürlichen Person, Gesundheitsdaten sowie Daten zum Sexualleben oder zur sexuellen Orientierung einer natürlichen Person.

Datenübermittlung an Dritte

Ihre Daten können vom Bezirk Mittelfranken im Rahmen seiner Aufgabenerfüllung gem. §§ 67d ff. SGB X an Dritte übermittelt werden, z. B. an andere Sozialleistungsträger i.S.d. § 35 SGB I, Gerichte, Strafverfolgungsbehörden, Haftpflichtversicherungen sowie entsprechende Stellen in anderen EU-Ländern.
Die Daten werden auch für statistische Zwecke verwendet (§§ 121 ff. SGB XII, § 41 SGB IX).

Es ist nicht geplant, Ihre personenbezogenen Daten an ein Drittland zu übermitteln.

Dauer der Speicherung

Ihre Daten werden nach der Erhebung so lange gespeichert, wie dies unter Beachtung der gesetzlichen Aufbewahrungsfristen für die Abwicklung der Leistungsansprüche sowie möglicher Erstattungs- und Regressansprüche erforderlich ist.
Im Falle einer offenen Forderung des Bezirks Mittelfranken (Rückforderung, Erstattungsbescheid, Darlehen), werden die Daten gemäß den Vorschriften der Zivilprozessordnung und des Bürgerlichen Gesetzbuches 30 Jahre lang aufbewahrt, weil erst dann die Ansprüche verjähren.

Betroffenenrechte

Nach der Datenschutz-Grundverordnung stehen Ihnen folgende Rechte zu:
Werden Ihre personenbezogenen Daten verarbeitet, so haben Sie das Recht Auskunft über die zu Ihrer Person gespeicherten Daten zu erhalten (Art. 15 DSGVO, § 83 SGB X). Sollten unrichtige personenbezogene Daten verarbeitet werden, steht Ihnen ein Recht auf Berichtigung zu (Art. 16 DSGVO). Liegen die gesetzlichen Voraussetzungen vor, so können Sie die Löschung oder Einschränkung der Verarbeitung verlangen (Art. 17 und 18 DSGVO).
Aus Gründen, die sich aus Ihrer besonderen Situation ergeben, können Sie der Verarbeitung Sie betreffender personenbezogener Daten durch den Bezirk Mittelfranken jederzeit widersprechen (Art. 21 DSGVO). Sofern die gesetzlichen Voraussetzungen vorliegen, unterbleibt in der Folge eine weitere Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten durch den Bezirk Mittelfranken.
Wenn Sie in die Datenverarbeitung eingewilligt haben oder ein Vertrag zur Datenverarbeitung besteht und die Datenverarbeitung mithilfe automatisierter Verfahren durchgeführt wird, steht Ihnen gegebenenfalls ein Recht auf Datenübertragbarkeit zu (Art. 20 DSGVO).
Sollten Sie von Ihren oben genannten Rechten Gebrauch machen, prüft die öffentliche Stelle, ob die gesetzlichen Voraussetzungen hierfür erfüllt sind.
Weiterhin besteht ein Beschwerderecht beim Bayerischen Landesbeauftragten für den Datenschutz.

Widerrufsrecht bei Einwilligung

Wenn Sie in die Verarbeitung durch den Bezirk Mittelfranken durch eine entsprechende Erklärung eingewilligt haben, können Sie diese Einwilligung jederzeit für die Zukunft widerrufen. Die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Datenverarbeitung wird durch diesen nicht berührt.

Pflicht zur Bereitstellung der Daten

Sie sind gem. § 60 Abs. 1 SGB I verpflichtet, alle für die Sozialleistungen erheblichen Tatsachen anzugeben und der Erteilung von Auskünften Dritter (z.B. Behörden, Ärzte, Krankenhäuser, Banken) zuzustimmen, wenn die notwendigen Daten nicht selbst beigebracht werden können.
Bei fehlender Mitwirkung kann ohne weitere Ermittlungen die Leistung bis zur Nachholung ganz oder teilweise versagt oder entzogen werden (§ 66 SGB I).