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Ihre persönlichen Daten

Antrag auf Gewährung von Hilfe

1. Persönliche Verhältnisse der nachfragenden Person

Anschrift

Persönliche Verhältnisse des Ehegatten: (auch wenn verstorben, geschieden oder getrennt lebend) bzw. des Lebenspartners und bei minderjährigen nachfr. Personen der Eltern

Anschrift

2. Sonstige Personen, mit denen die nachfragende Person noch in Haushaltsgemeinschaft (auch Lebensgefährte/in) lebt:

3. Sonstige Angehörige der nachfragenden Person außerhalb der Haushaltsgemeinschaft:

(ehelich/nichtehelich/ehelich erklärt/angenommene Kinder und Eltern)

Anschrift

4. Ansprüche auf Leistungen nach dem Bundesversorgungsgesetz (und Nebengesetzen)

 

5. Sonstige Angaben

Daten des Betreuers / Bevöllmachtigten

Anschrift


b) Frühere Ehegatten der nachfragenden Person (soweit nicht bereits unter Nr. 1 angegeben)

Anschrift


c) Soweit Ehe(n) geschieden, aufgehoben oder für nichtig erklärt wurde(n) bzw. die Ehegatten getrennt leben


Anschrift Beihilfe gewährende Stelle







j)

Anschrift Pflegeversicherung

6. Aufenthaltsverhältnisse der nachfragenden Person

d) bei Übertritt aus dem Ausland:

Wirtschaftliche Verhältnisse der nachfragenden Person, deren Ehegatte bzw. Lebenspartner; sowie bei ledigen minderjährigen nachfragenden Personen der Eltern.

1. Einkommensarten

Schlüsselzahlen für Einkommen

1) Tätigkeit

0110 Eink./Selbständiger

0111 Eink./Landw.-Forstw.

0120 Eink./unselbst.Tät.

0121 Lehrl. Vergütung

0122 Urlaubsgeld 1/12

0123 Urlaubsgeld Einzelf.

0125 Weihnachtsgeld 1/12

0126 Weihnachtsgeld –indiv.

9128 Erst.LSt.-KiSt. 1/12

0129 Erst.LSt.-KiSt. indiv.

0130 Krankengeld

0140 Schlechtwettergeld

0150 ALG

0160 ALG II

0170 Übergangsgeld

0180 Konkursausfallgeld

0190 Kurzarbeitergeld

0191 Eingl. Geld

0196 Mutterschaftsgeld

 

2) Gesetzliche Rentenversicherung

0210 Rente wg. teilweiser Erwerbsminderung

0220 Rente wg. voller Erwerbsminderung 0230 Altersrente

0240 Ww.Rente

0241 Waisenrente

0250 Unfallrente

0255 Knappsch. Rente

0260 Österr. Rente

0270 ausländ. Rente

 

3) Versorgung (BVG, HHG, SVG, OEG)

0310 BVG-Grundrente 30%

0311 BVG-Grundrente 40%

0312 BVG-Grundrente 50%

0318 BVG-Ausgl.Rente

0319 BVG-Ausgl. Rente

0319 BVG Berufssch.Ausgl

0320 BVG-Pflegezulage mA.

0321 BVG-Führhundzulage

0322 BVG-Kleiderverschl.

0323 BVG-Schwerstbeh. Zul.

0330 BVG-Elternteilrente

0331 BVG-Elternr. f. Paare

0332 BVG-Schadensausgl.

0333 BVG-Ws- Ausgl.Rente

0340 sonst. BVG-Rente

 

4) Lastenausgleich

0410 UH-LAG

0420 Entsch. Rente-LAG

 

5) Öffentlicher Dienst

0510 Pension

0520 Witwengeld (öD)

0530 Waisengeld (öD)

 

6) rentenähnliche Leistungen

0610 betriebl. Zuwendungen

0620 Betriebszusatzrente

0630 Leibrente, Leibgeding

0640 Altersgeld für Landwirte

0650 Entsch. Rente-BEG

0651 Entsch. Rente-OEG

0660 Unterhalt- Geldleist.

0661 Unterhalt- Sachleist.

0870 Hilfswerk f. beh. Kinder

 

7) sonst. Leistungen

0710 Kindergeld

0711 KGZ

0712 Kinderzuschuss Rent.

0720 UVG-Leistungen

0730 USG-Leistungen

0740 BaföG-Leistungen

0750 Blindengeld

 

8) Einkommen aus Vermögen

0810 Zinseinnahmen

0811 Vermögensertrag

0820 Mieteinnahmen

0821 Pachteinnahmen

 

9) sonst. Einkommen

0910 bes. Mietzuschuss

0911 Wohngeld- nicht pauschal.

0912 Lastenzuschuss-WoGG

0950 sonst. Einnahmen

Monatliches Nettoeinkommen:

a) der nachfragenden Person


b) des Ehegatten (auch wenn geschieden oder getrennt lebend) Bei minderjährigen nachfragenden Personen (hier Angaben über die Eltern)

Sollte kein Einkommen oder sonstige Einkünfte erzielt worden sein, bitten wir um Bekanntgabe, wovon der Lebensunterhalt bestritten wurde!

2. Laufende Ausgaben

- der nachfragenden Person

a) Versicherungen (z.B. Haftpflicht-, Lebensversich., Sterbegeldvers. freiwillige Krankenversicherung)


- des Ehegatten/Vaters 

- der Mutter

3. Besondere Belastungen 

4. Vermögensverhältnisse

- der nachfragenden Person

a) bewegliches Vermögen

Spar- u. Bankguthaben, bei bei bei Sparverträge, Sparbriefe, Girokonto, Bausparvertrag

sonstiges Vermögen bei bei bei (z.B. Wertpapiere, Bargeld KfZ)

Bestehen Lebens- und/oder Sterbegeldversicherungen (auch beitragsfreie)?


Spar- u. Bankguthaben, bei bei bei Sparverträge, Sparbriefe, Girokonto, Bausparvertrag

- des Ehegatten/Vaters 

- der Mutter

sonstiges Vermögen bei bei bei (z.B. Wertpapiere, Bargeld KfZ)

Bestehen Lebens- und/oder Sterbegeldversicherungen (auch beitragsfreie)?


5. Wohnverhältnisse der nachfragenden Person u. d. in Hausgemeinschaft lebenden Personen

a)


b)


c)

Wohngeld wurde beantragt

oder Wohngeld bewilligt mit

6. Vermögensabgabe

Anschrift

Geldleistungen können gezahlt werden auf

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Informationspflichten gemäß Art. 13, 14 EU-Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO)

Verantwortlicher

Bezirk Mittelfranken
Danziger Str. 5 , 91522 Ansbach
Telefon: 0981/4664-0, Email: sozialreferat@bezirk-mittelfranken.de

Datenschutzbeauftragte

Datenschutzbeauftragte
Danziger Str. 5, 91522 Ansbach
Telefon: 0981-4664 0, Email: datenschutz@bezirk-mittelfranken.de

Verarbeitungstätigkeit, Zweck und Rechtsgrundlage

Der Bezirk Mittelfranken verarbeitet Ihre Daten zum Zwecke der gesetzlichen Aufgabenerledigung nach dem Sozialgesetzbuch oder dessen besonderen Teilen (§ 68 SGB I).
Die Datenverarbeitung stützt sich insbesondere auf Art. 6 Abs. 1 Buchst. c DSGVO i.V.m.
§§ 67 ff. SGB X sowie auf spezialgesetzliche Regelungen wie das SGB IX und XII.
Darüber hinaus ist gemäß Art. 6 Abs. 1 Buchst. a DSGVO eine Datenverarbeitung auch zulässig, wenn die betroffene Person ihre Einwilligung erteilt hat.
Die Verwendung personenbezogener Daten zu anderen Zwecken als dem Erhebungszweck ist durch den Bezirk Mittelfranken zulässig, sofern die Daten für die Erfüllung anderer Aufgaben nach den Sozialgesetzbüchern erforderlich sind (§ 67c Abs. 2 SGB X).
Auch Sozialdaten Verstorbener können nach § 35 Abs. 5 SGB I verarbeitet werden.

Datenkategorien

Insbesondere folgende Datenkategorien werden durch den Bezirk Mittelfranken verarbeitet:

  • Name, Vorname, Geburtsdatum und Geburtsort, Anschrift
  • Familienstand und Staatsangehörigkeit
  • Renten-/Sozialversicherungsnummer sowie Bankverbindung
  • Einkommens- und Vermögensnachweise
  • Daten der Bedarfe der Unterkunft und Heizung
  • Ggfls. Stellungnahmen des amtsärztlichen Dienstes des Gesundheitsamtes, Arztberichte, Gutachten oder Befundberichte von Fachärzten/Kliniken, oder Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK)

Erhebung von Daten

Sofern Sie nicht oder nicht vollständig an der Aufklärung des Sachverhalts mitwirken, kann der Bezirk Mittelfranken u. a. auch Auskünfte einholen bzw. Daten erheben

  • bei anderen Stellen im Zusammenhang zwischen diesen und den Leistungsberechtigten bestehenden Rechtsverhältnissen (z.B. Vermieter/Mietverhältnis, Arbeitseinkommen, Banken und Kreditinstitute) und bei anderen Personen im Hinblick auf möglicherweise gegen diese Personen bestehende Rechtsansprüche bzw. deren Vorausset-zungen (z.B. Unterhaltspflichtige) nach § 117 SGB XII
  • bei anderen Sozialleistungsträgern (z.B. Jobcenter, Krankenversicherung, Deutsche Rentenversicherung, Pflegeversicherung) nach §§ 3, 69 Abs. 1 Nr. 1 SGB X, inwieweit z.B. andere Sozialleistungen beantragt, bewilligt oder eingestellt wurden oder inwieweit Aussicht auf Bewilligung dieser Leistungen besteht,
  • im Rahmen von Amtshilfeersuchen bei Amtsgerichten u.a. zur Feststellung von Eigentumsverhältnissen (z.B. Grundbuchauszüge) oder bei den Gutachterausschüssen zur Verkehrswertermittlung von Grundbesitz,
  • bei anderen Sozialleistungsträgern und Stellen zur Durchführung von Erstattungsan-sprüchen oder der Bekämpfung von Leistungsmissbrauch und
  • beim Finanzamt zu Einkommens- und Vermögensverhältnissen nach § 21 Abs. 4 SGB X und zur Einkommensteuererklärung oder zum bereits ergangenen Einkommensteuerbescheid nach § 31a Abs. 1 Nr. 1 Buchstabe b Doppelbuchstabe bb bzw. Nr. 2 AO.

Ihre Angaben im Sozialhilfeantrag sind mit entsprechenden Nachweisen zu belegen. Werden Kontoauszüge vorgelegt, dürfen bei Ausgaben (nicht jedoch bei Einnahmen) Verwendungszweck und Empfänger einer Überweisung (nicht aber deren Höhe) geschwärzt werden, wenn es sich um besondere Kategorien personenbezogener Daten (Art. 9 Abs. 1 DSGVO) handelt. Dies sind Angaben über die rassische und ethnische Herkunft, politische Meinungen, religiöse oder weltanschauliche Überzeugungen, Gewerkschaftszugehörigkeit, ferner genetische Daten, biometrische Daten zur eindeutigen Identifizierung einer natürlichen Person, Gesundheitsdaten sowie Daten zum Sexualleben oder zur sexuellen Orientierung einer natürlichen Person.

Datenübermittlung an Dritte

Ihre Daten können vom Bezirk Mittelfranken im Rahmen seiner Aufgabenerfüllung gem. §§ 67d ff. SGB X an Dritte übermittelt werden, z. B. an andere Sozialleistungsträger i.S.d. § 35 SGB I, Gerichte, Strafverfolgungsbehörden, Haftpflichtversicherungen sowie entsprechende Stellen in anderen EU-Ländern.
Die Daten werden auch für statistische Zwecke verwendet (§§ 121 ff. SGB XII, § 41 SGB IX).

Es ist nicht geplant, Ihre personenbezogenen Daten an ein Drittland zu übermitteln.

Dauer der Speicherung

Ihre Daten werden nach der Erhebung so lange gespeichert, wie dies unter Beachtung der gesetzlichen Aufbewahrungsfristen für die Abwicklung der Leistungsansprüche sowie möglicher Erstattungs- und Regressansprüche erforderlich ist.
Im Falle einer offenen Forderung des Bezirks Mittelfranken (Rückforderung, Erstattungs-bescheid, Darlehen), werden die Daten gemäß den Vorschriften der Zivilprozessordnung und des Bürgerlichen Gesetzbuches 30 Jahre lang aufbewahrt, weil erst dann die Ansprüche verjähren.

Betroffenenrechte

Nach der Datenschutz-Grundverordnung stehen Ihnen folgende Rechte zu:
Werden Ihre personenbezogenen Daten verarbeitet, so haben Sie das Recht Auskunft über die zu Ihrer Person gespeicherten Daten zu erhalten (Art. 15 DSGVO, § 83 SGB X). Sollten unrichtige personenbezogene Daten verarbeitet werden, steht Ihnen ein Recht auf Berichtigung zu (Art. 16 DSGVO). Liegen die gesetzlichen Voraussetzungen vor, so können Sie die Löschung oder Einschränkung der Verarbeitung verlangen (Art. 17 und 18 DSGVO).
Aus Gründen, die sich aus Ihrer besonderen Situation ergeben, können Sie der Verarbeitung Sie betreffender personenbezogener Daten durch den Bezirk Mittelfranken jederzeit widersprechen (Art. 21 DSGVO). Sofern die gesetzlichen Voraussetzungen vorliegen, unterbleibt in der Folge eine weitere Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten durch den Bezirk Mittelfranken.
Wenn Sie in die Datenverarbeitung eingewilligt haben oder ein Vertrag zur Datenverarbeitung besteht und die Datenverarbeitung mithilfe automatisierter Verfahren durchgeführt wird, steht Ihnen gegebenenfalls ein Recht auf Datenübertragbarkeit zu (Art. 20 DSGVO).
Sollten Sie von Ihren oben genannten Rechten Gebrauch machen, prüft die öffentliche Stelle, ob die gesetzlichen Voraussetzungen hierfür erfüllt sind.
Weiterhin besteht ein Beschwerderecht beim Bayerischen Landesbeauftragten für den Datenschutz.

Widerrufsrecht bei Einwilligung

Wenn Sie in die Verarbeitung durch den Bezirk Mittelfranken durch eine entsprechende Erklärung eingewilligt haben, können Sie diese Einwilligung jederzeit für die Zukunft widerrufen. Die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Datenverarbeitung wird durch diesen nicht berührt.

Pflicht zur Bereitstellung der Daten

Sie sind gem. § 60 Abs. 1 SGB I verpflichtet, alle für die Sozialleistungen erheblichen Tatsachen anzugeben und der Erteilung von Auskünften Dritter (z.B. Behörden, Ärzte, Krankenhäuser, Banken) zuzustimmen, wenn die notwendigen Daten nicht selbst beigebracht werden können.
Bei fehlender Mitwirkung kann ohne weitere Ermittlungen die Leistung bis zur Nachholung ganz oder teilweise versagt oder entzogen werden (§ 66 SGB I).

Hinweise zum Datenschutz

Unsere ausführlichen Informationen zum Datenschutz finden Sie unter www.bezirk-mittelfranken.de/datenschutz.